Начальнику УСЗН Орловского района

Ковалевой Н.С.

 Адрес: п. Орловский, пер. Почтовый, 92

От_________________ ____________________________

______________________________________________

______________________________________________

                                                                                                                   проживающей(го) по адресу:

_______________________________________________

СОШ №________________________________________

тел. ___________________________________________

 

                                                 Заявление

        Прошу выделить оздоровительную путевку в загородный/санаторный лагерь для моего ребенка,

 

 _________________________________________________________________, ___________________ г.р.,

        

   в  _________________ период 20__ года.

                                                

             В случае  изменения обстоятельств в семье, влекущие за собой отказ от бесплатной путевки, обязуюсь сообщить за 14 дней до отправления ребенка в детское оздоровительное учреждение.

    Предупрежден(а) об ответственности за достоверность предоставленных мною сведений и документов, в которых они содержатся. Согласен (сна) на проверку предоставленных мною сведений, в том числе о доходах членов моей семьи.

   Я _______________________________________________________________________________________,

даю свое согласие (с даты подписания настоящего заявления, на весь период предоставления   

путевки  и в течении трех лет с момента прекращения предоставления)  УСЗН Орловского района, расположенного по адресу: Ростовская область, п. Орловский, пер. Почтовый, 92,  на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, сведения о регистрации, паспортные данные, контактную информацию, реквизиты банковских счетов, реквизиты в почтовых и/или доставочные предприятия, сведения о лицах, зарегистрированных совместно и сведения, подтверждающие правовые основания их отнесения к членам семьи, сведения, подтверждающие правовые основания владения и пользования жилым помещением, сведения о доходах, сведения о документах подтверждающих право на меры социальной поддержки и другие сведения, содержащиеся в настоящем заявлении и документах, прилагаемых к нему в целях предоставления государственной услуги.

Даю согласие на передачу моих персональных данных в Министерство труда и социального развития Ростовской области, третьим лицам заключившим договоры о едином информационном пространстве, а также производить обмен персональными данными, содержащимися в настоящем заявлении о документах, прилагаемых к нему, а именно совершении действий, предусмотренных статьями 6,9 и 10 Федерального закона от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных».

Передача моих персональных данных иным, не заключившим договоры с  УСЗН Орловского района о едином информационном пространстве или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.    

                                    

                        «_____»______________20__г.          ______________/_______________________/

                                                                                              Подпись                    

 

Начальнику УСЗН Орловского района

Ковалевой Н.С.

 Адрес: п. Орловский, пер. Почтовый, 92

От_________________ ____________________________

______________________________________________

______________________________________________

                                                                                                                   проживающей(го) по адресу:

_______________________________________________

СОШ №________________________________________

тел. ___________________________________________

  

                                                 Заявление

        Прошу выделить оздоровительную путевку в загородный/санаторный лагерь для моего ребенка,

 

 _________________________________________________________________, ___________________ г.р.,

         

   в  _________________ период 20__ года.

                                                

             В случае  изменения обстоятельств в семье, влекущие за собой отказ от бесплатной путевки, обязуюсь сообщить за 14 дней до отправления ребенка в детское оздоровительное учреждение.

    Предупрежден(а) об ответственности за достоверность предоставленных мною сведений и документов, в которых они содержатся. Согласен (сна) на проверку предоставленных мною сведений, в том числе о доходах членов моей семьи.

   Я _______________________________________________________________________________________,

даю свое согласие (с даты подписания настоящего заявления, на весь период предоставления   

путевки  и в течении трех лет с момента прекращения предоставления)  УСЗН Орловского района, расположенного по адресу: Ростовская область, п. Орловский, пер. Почтовый, 92,  на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, сведения о регистрации, паспортные данные, контактную информацию, реквизиты банковских счетов, реквизиты в почтовых и/или доставочные предприятия, сведения о лицах, зарегистрированных совместно и сведения, подтверждающие правовые основания их отнесения к членам семьи, сведения, подтверждающие правовые основания владения и пользования жилым помещением, сведения о доходах, сведения о документах подтверждающих право на меры социальной поддержки и другие сведения, содержащиеся в настоящем заявлении и документах, прилагаемых к нему в целях предоставления государственной услуги.

Даю согласие на передачу моих персональных данных в Министерство труда и социального развития Ростовской области, третьим лицам заключившим договоры о едином информационном пространстве, а также производить обмен персональными данными, содержащимися в настоящем заявлении о документах, прилагаемых к нему, а именно совершении действий, предусмотренных статьями 6,9 и 10 Федерального закона от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных».

Передача моих персональных данных иным, не заключившим договоры с  УСЗН Орловского района о едином информационном пространстве или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.    

                                    

                        «_____»______________20__г.          ______________/_______________________/

                                                                                              Подпись